Что делать, если вам отказали в медицинской помощи

Меня зовут Татьяна и я являюсь специалистом Министерства здравоохранения. В этой статье я расскажу, что нужно делать и куда обращаться с жалобой, если в больнице вам отказали в медицинской помощи, и дам наглядный алгоритм действий в такой ситуации.

Ежегодно в ведомстве отмечается рост числа жалоб от населения на отказы в медицинской помощи. Такие обращения поступают через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), прокуратуру, Росздравнадзор, все они фиксируются в системе электронного документооборота. Одна из причин сложившейся ситуации в том, что граждане не знают своих прав. Это открывает простор для злоупотреблений медиками. Другая причина — люди, которые нуждаются в срочной помощи, находятся в уязвимом положении, чем могут воспользоваться недобросовестные медработники (например, чтобы потребовать взятку).

В РФ действует система обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). В первом случае речь идет о бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий, утвержденной в РФ и в регионах, во втором – о бесплатной помощи только в рамках услуг, перечисленных в договоре страхования. И начнем мы с нормативной базы, которая регулирует права и обязанности медицинских работников в части предоставления бесплатной медицинской помощи.

Нормативная база

1. Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая не допускает отказа в оказании медицинской помощи или взимания платы за ее оказание, если программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусмотрено, что такая помощь должна быть предоставлена всем застрахованным в системе ОМС лицам на безвозмездной основе.
2. Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
3. Региональные программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в которых содержится перечень организаций частной системы здравоохранения, которые оказывают медицинскую помощь в рамках ОМС. С ними можно ознакомиться на официальных сайтах региональных министерств/департаментов здравоохранения или на информационных стендах медицинских организаций. Найти их можно в разделе «Программы» или «Документы». Например, для Москвы на 2019 год действует программа по ссылке.

Какая помощь оказывается бесплатно?

В рамках Программы государственных гарантий всем гражданам, имеющим полис ОМС, бесплатно оказываются следующие виды помощи:

1. Первичная медико-санитарная помощь представляет собой первую ступень взаимодействия гражданина с медициной. Ее основная направленность — профилактическая, например, прививки, прохождение флюорографии, диспансеризации. Когда гражданин обращается в медицинскую организацию, первое, что ему предлагают — посетить терапевта/педиатра, который уже, изучив анамнез, направляет его на анализы и к «узким» специалистам.
2. Специализированная помощь, которая может быть оказана в стационарных условиях (в том числе, в условиях дневного стационара). Этот вид помощи осуществляется «узкими» специалистами по профилю заболевания (например, ведение беременности, родовая деятельность, проведение различных операций и т. д.). Подвидом этой группы является высокотехнологичная помощь, которая заключается в применении сложных, уникальных методов лечения с использованием специальной аппаратуры (например, операции, связанные с пересадкой органов, протезированием и т. д.).
3. Паллиативная — вид помощи, направленной на избавление от боли, облегчение различных проявлений заболеваний (например, нахождение в хосписе «тяжелых» больных).

Отдельным пунктом стоит скорая медицинская помощь, которая должна быть оказана гражданам вне зависимости от наличия у них полиса ОМС.

В рамках всех вышеуказанных видов оказывается, в том числе, бесплатно:

Медицинская помощь может быть 3 видов:

1. Плановая — профилактическая медпомощь, которая осуществляется при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требует срочных вмешательств врачей и не связана с угрозой жизни больного; например, повторный курс лечения. Периодичность процедур зависит от состояния гражданина и устанавливается его лечащим врачом.
2. Неотложная (оказывается в случаях ухудшения состояния гражданина, но без явных угроз его жизни).
3. Экстренная (речь идет о внезапных, острых заболеваниях; отказ в оказании такой помощи не допускается, даже если нет полиса ОМС). Такая помощь оказывается, когда есть угроза жизни пациента — например, обострилось хроническое заболевание, наступило острое состояние, инфаркт миокарда.

Куда можно обратиться, если медицинскую помощь не оказали?

Если вы считаете, что ваши права на получение медицинской помощи со стороны учреждения здравоохранения были нарушены, вы вправе обратиться:

Как может быть подано обращение?

1 В письменной форме, посредством:

В течение 3 дней с момента поступления бумага регистрируется, и адресату закон дает 30 дней на рассмотрение жалобы гражданина.

2 Личный прием руководителя учреждения/его заместителя. Для этого необходимо заранее ознакомиться с графиком личного приема граждан, который, как правило, располагается либо на сайте организации, либо в фойе офиса.

3 Телефон «горячей» линии. Все аппараты данного сервиса прослушиваются и потому звонок с жалобой будет зафиксирован, а обратившемуся будет предложен один из вариантов решения вопроса. Такой вариант предпочтителен, если проблема срочная; когда есть время подождать, лучше направить заявление в письменном виде или попасть на личный прием, так как оператор «горячей» линии не уполномочен составлять жалобу и передавать ее на рассмотрение вышестоящему руководству.

Причины отказа в оказании медицинской помощи

Практика работы в Министерстве здравоохранения региона и работа с обращениями граждан позволила выявить основные причины отказа со стороны медицинских работников в оказании помощи:

1 Отсутствие записи на прием. В этом случае пациенту необходимо выяснить, имеется ли вообще возможность записи (кто ее осуществляет, по каким дням она идет, имеется ли об этом общедоступная информация). Для этого можно обратиться в регистратуру учреждения.

2 Оказание неполного комплекса постоперационных/реабилитационных мероприятий. Например, врач не включил какое-то нужное лекарство в лист назначений, потому что в больнице оно отсутствует. Или нужны дополнительные процедуры, на которые пациент не может попасть из-за очереди или записи, хотя по показаниям ему полагаются эти процедуры вне очереди.

3 Введение граждан в заблуждение и навязывание им платных услуг, в том числе предложение оплатить их лично врачу. Например, пациенту необходимо провести операцию по замене хрусталика глаза. Он имеет право сделать это бесплатно в рамках ОМС. Однако сотрудники медучреждения навязывают ему установку улучшенной «модели» хрусталика, приводя доводы о ее долговечности, лучшей адаптации и т. д., хотя этому пациенту для решения его проблемы подошел бы и тот хрусталик, что полагается по полису.

4 Отказ в прикреплении к медицинской организации, смене лечащего врача.

Законодатель не ограничивает гражданина в получении медицинской помощи местом его регистрации. Более того, полис ОМС действует на всей территории РФ, и гражданин вправе обратиться в любое лечебное учреждение, работающее в рамках ОМС, с целью получения услуги бесплатно.

Согласно ч.2 ст.21 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.

Прикрепиться к медицинской организации можно даже в том случае, если нет постоянной регистрации, только временная. Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 543н от 15.05.2012, не содержит нормы о возможности отказа гражданину в выборе медицинской организации по территориальному принципу.

5 Отсутствие «узкого» специалиста в поликлинике и отсутствие направлений на консультации в другие медицинские организации.

Алгоритм действий граждан при отказе в медицинской помощи

Ситуация, когда отказывают в медицинской помощи, всегда вызывает конфликтную реакцию со стороны пациента. Первое, что нужно сделать – успокоиться и уточнить у врача причины отказа, а также запомнить номер кабинета и спросить ФИО работника, который с вами разговаривает.

Следующий шаг – обратиться к заведующему, руководителю учреждения за разъяснением. Как правило, этого бывает достаточно. Вас запишут либо на ближайший день либо разрешат вопрос с немедленным приемом, если для этого есть медицинские показания.

Если ситуация не разрешилась, для немедленного получения ответа на свой вопрос гражданин может позвонить по телефону «горячей» линии территориального подразделения ФОМС или регионального министерства здравоохранения. Все разговоры по номерам «горячей» линии записываются в автоматическом режиме; поэтому если гражданину не помогли, он может написать жалобу в ведомство, в которое был совершен звонок с указанием времени и тематики (подробностей) звонка.

Если ситуация не требует срочности — составляем жалобу в Росздравнадзор или в прокуратуру. Являясь надзорными органами, они рассмотрят заявление в течение 30 дней с момента регистрации и при необходимости осуществят проверку больницы.

Обращение составляется в простой письменной форме; заявитель указывает наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в которые направляет обращение, а также свои фамилию, имя, отчество, почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, излагает суть жалобы, ставит личную подпись и дату. В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

Помимо письменной форме заявитель может заполнить форму для обращения на официальном сайте ведомства в регионе или записаться на личный прием к руководителю (заместителю руководителя).

В медицинской организации при входе, рядом с регистратурой, должен быть стенд, на котором имеется информация о порядке обращения с жалобой на действия медицинского персонала, а также перечень платных и бесплатных медицинских услуг, оказываемых учреждением.

Если стенда нет или он оформлен ненадлежащим образом, проконсультироваться по вопросу бесплатности услуги можно в страховой компании, выдавшей полис ОМС, или в территориальном подразделении ФОМС. Если время позволяет, рекомендуем прочитать положения территориальной программы государственных гарантий региона на официальном сайте министерства здравоохранения субъекта.

Если вам было предложено оплатить услуги врача, ни в коем случае, не отдавайте деньги лично врачу; только через кассу учреждения.

Судебная практика

Обращения пациентов в суд можно условно разделить на 2 группы:

1 Недовольство оказанными услугами. В этом случае пациент – потребитель, и дело будет рассматриваться в рамках Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Особенности таких дел:

2 Отказ в оказании медицинской помощи и возмещение материального/морального вреда, который был последствием такого отказа.

Такие иски могут быть поданы как самим пациентом, так и его родственниками, если последний умер или недееспособен. Например, гражданин поступил в больницу, дежурный врач его осмотрел, не счел случай экстренным и отказал в госпитализации. Пациент вернулся домой и там скончался. Другой вариант — лечащий врач не обратил внимание на жалобы больного и не стал назначать ему дополнительные обследования и анализы. В результате заболевание пациента обострилось.

Обращаясь в суд, истец должен знать, что главное его оружие – сильная доказательная база. Необходимо хранить все чеки, назначения врача, лист записи, обращения в медицинскую организацию и т. д. Суд учитывает все! Заранее нужно сделать копию медицинской карты (до обращения в суд, пока из нее не «убрали» нужную информацию). Для этого напишите заявление на имя руководителя медицинской организации и ждите приглашения на ознакомление с документами.

Если гражданину будет незаконно отказано в ознакомлении с документацией, он вправе обратиться с жалобой в региональное министерство здравоохранения, в росздравнадзор или в прокуратуру.

На практике отказ в ознакомлении с медкартой встречается крайне редко и бывает связан с тем, что карта была утеряна. В этом случае она должна быть восстановлена за тот период, за который это возможно (данные электронного документооборота, архива и т. д.).

Второй аспект – назначение экспертизы. Скорее всего, медицинская организация будет настаивать на проведении экспертизы, если здоровью гражданина был нанесен вред, и он связывает его с отказом в оказании медицинской помощи/ненадлежащим оказанием помощи. Рекомендую заявить ходатайство суду и поставить перед экспертом вопросы, которые, на ваш взгляд, могут разрешить дело в вашу пользу. Экспертизу назначает суд своим определением/постановлением. Проводят ее независимые экспертные медицинские учреждения, перечень которых можно узнать в суде или предложить свой вариант с учетом того, может ли организация осуществлять конкретный вид экспертизы. Примерами вопросов к экспертам могут быть следующие:

Медиация

В каждом регионе РФ действует подразделение Медицинской Палаты РФ, которая, с одной стороны, защищает права медицинских работников, с другой, призвана быть гарантом справедливости при разрешении спора пациент/врач. С этой целью в деятельность палаты внедрена процедура медиации — досудебное разрешение споров посредством проведения переговоров между сторонами с участием посредника — медиатора.

Для защиты нарушенных прав путём процедуры медиации вы можете обратиться в Центр медиации (досудебного урегулирования споров) «Медицинская Палата» региона, или направить своё заявление по электронному адресу (контакты можно узнать на сайте «Медицинской палаты» субъекта). Национальная медицинская палата РФ ведет реестр медиаторов и выдает им разрешение на осуществление деятельности в сфере медицины; в каждом регионе РФ постепенно создаются региональные центры, которые осуществляют деятельность бесплатно. Контакты национальной медпалаты для уточнения информации: +7 495 959 2896, email: info@npnmp.ru. Также получить данные можно и в региональных медпалатах.

Процедура выглядит следующим образом:

Обращение в Медицинскую Палату бесплатное и не обязывает пациента ни к каким последующим действиям, если вариант разрешения спора, предлагаемый медиатором и врачом, его не устраивает.

Запомнить

1. В рамках ОМС гражданин имеет право на первичную, стационарную и паллиативную помощь, как плановую, так и неотложную. Экстренная медицинская помощь оказывается вне зависимости от наличия полиса.
2. При отказе в медицинской помощи пациент вправе обратиться в различные инстанции, от главврача больницы до суда и администрации Президента РФ. Жалобу можно подать лично, письмом или по электронной почте. Это бесплатно.
3. Если та или иная процедура или услуга может проводиться по полису, медработники вправе предложить платный вариант, но не навязывать его.
4. Гражданин имеет право выбрать больницу и лечащего врача. Отсутствие прописки по месту нахождения медучреждения не является основанием для отказа в прикреплении пациента.
5. В случае необоснованного отказа в медицинской помощи пациент имеет право требовать в суде возмещения физического, материального и морального вреда.
6. Досудебное, мирное разрешение спора возможно через процедуру медиации.
7. Обязательно стоит ознакомиться с территориальной программой бесплатного оказания медицинских услуг для своего региона.