Я работаю в министерстве здравоохранения и каждый день сталкиваюсь с жалобами граждан на то, что с них требуют оплату за оказанную медпомощь, которая должна предоставляться бесплатно. Причем не только бесплатно, но и в определенные сроки. Все эти моменты детально прописываются в госпрограммах, нормативных актах. Однако многие граждане про эти нормы ничего не знают, так как не имеют возможности изучить закон или не совсем понимают его смысл.
В этой статье я разберу основные жалобы пациентов, расскажу, чем отличается полис ОМС от ДМС, как должны предоставляться платные услуги и за что платить не нужно.
На что жалуемся?
Ирина обратилась с жалобой на действия врача-оториноларинголога, который отказался принимать ее повторно после прохождения курса лечения и предложил прийти на прием в платную клинику, в которой он «подрабатывает по вечерам», чтобы в спокойной обстановке осмотреть ее «более внимательно». Естественно, прием платный — 800 руб. А в поликлинике по месту жительства, увы, закончились талоны.
Как поступила Ирина? Она пошла в платную клинику, так как не знала, что ее права были нарушены и на повторный прием она могла прийти без предварительной записи. Такое правило было закреплено внутренними документами данной медицинской организации.
У Максима были проблемы с почками. Требовалось проведение диализа 2 раза в неделю. Региональный Минздрав позаботился об этом: с коммерческой организацией был заключен договор на проведение диализа. Проблема заключалась в том, что до места лечения нужно было добираться около 2 часов, а личного автомобиля у Максима не было. На такси выходило дорого, да и денег лишних не имелось. Сначала, первый год, диализный центр предоставлял свой автомобиль, потом им стало невыгодно, и они отменили эту услугу (для справки! В их обязанности не входит обеспечение перевозки пациентов к месту диализа, если это не предусмотрено госконтрактом). Максим отчаялся и написал жалобу в Минздрав.
Итог рассмотрения заявления: в муниципальном образовании, в котором проживает Максим, имеется программа соцподдержки маломобильных граждан, согласно условиям которой Максиму компенсировались услуги такси из местного бюджета в расчете 700 руб. на одну поездку.
Ситуация неоднозначна: с одной стороны, в тариф ОМС не заложена перевозка к месту диализа, соответственно, прямого указания законодателя на это нет. Однако сам диализ — практически реанимационная процедура, которая проводится только в медучреждении, а пациенты зачастую в тяжелом положении, и довозить их должен специализированный транспорт.
Что на практике? Либо Минздрав решает вопрос «полюбовно», то есть договаривается с местной администрацией и та обеспечивает перевозку, либо выходит на торги с услугами по перевозке. Второй вариант — пациенты обращаются в прокуратуру с жалобами, прокурор идет в суд. Например, в Челябинской области судья обязал региональный минздрав обеспечивать перевозку к месту диализа. Но, к сожалению, единой практики по РФ не сформировалось. Поэтому ждем решения Минздрава РФ, который поставит окончательную точку в этой многолетней проблеме.
Ольга решила поставить платную пломбу по совету врача и оплатила в кассу учреждения сумму в 2 раза больше той, что установлена прайсом на платные медицинские услуги учреждения. На момент оплаты она об этом не знала; случайно разговорилась с соседкой, которая не первый год обслуживается в этой медорганизации и в курсе всего. Да и откуда Ольге было знать об этом прайсе, если он не висел на стенде или ином доступном для посетителей месте, как это предусмотрено в законе.
Итог рассмотрения жалобы: главному врачу объявлено замечание, стенд оформлен, часть средств Ольге возвращена.
Позиция Минздрава РФ
Специалисты «главного» Минздрава оценили масштаб проблемы и решили одним выстрелом убить всех зайцев: они выпустили официальные разъяснения по вопросу, кто, как, где и когда может получить помощь бесплатно, и за что все же нужно заплатить. Ознакомиться с памяткой можно здесь.
Помимо этого рекомендую ознакомиться с программами госгарантий для того, чтобы знать точно, куда можно обратиться за помощью и что именно пациенту сделают бесплатно, подробнее об этом ниже.
Программа госгарантий
Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации утверждается постановлением Правительства РФ ежегодно. Документ действует на всей территории РФ, и при соблюдении определенных условий (наличие полиса ОМС, при его отсутствии — необходимость экстренной медпомощи и т. д.) гражданин может получить помощь в любом медицинском учреждении государственной системы здравоохранения бесплатно. Ознакомиться с программой на 2019 год.
В каждом регионе РФ действует местный нормативный правовой акт, в котором не только конкретизируются объемы медпомощи, но и уточняется перечень больниц, в том числе частных, в которых гражданин может получить медицинские услуги бесплатно. Ознакомиться с программами можно на официальных сайтах региональных министерств/департаментов здравоохранения.
Что полезного можно узнать из программы госгарантий?
- кому помощь оказывается бесплатно;
- какие виды помощи бесплатны;
- перечень медицинских организаций государственной и частной системы здравоохранения, в которых гражданин может получить направление/пройти лечение при наличии показаний (указаны в региональных терпрограммах).
Программа госгарантий предоставляется бесплатно в рамках имеющегося полиса ОМС (за исключение случаев оказания эктренной и неотложной помощи). Давайте рассмотрим, какие полисы бывают и чем они отличаются.
Полис ОМС и полис ДМС
Полис Обязательного Медицинского Страхования предоставляется государством и гарантирует проведение необходимых медицинских манипуляций из перечня, включенного в программу территориальных гарантий. Все, что нужно сверх указанных объемов/видов помощи, оплачивается гражданином самостоятельно. Например, если у вас острая зубная боль, вам обязаны оказать помощь в течение 2 часов бесплатно. Но если вы захотели установить виниры, то этот вид услуг оплачивается отдельно, так как эта услуга не входит в перечень бесплатных медицинских манипуляций.
Полис Добровольного Медицинского Страхования представляет собой самостоятельный вид страхования, в котором гражданин вправе выбрать сферу лечения, в которой ему будут оказаны услуги. Плюсом данной программы является то, что страхователь самостоятельно выбирает перечень необходимых ему медицинских услуг.
Законодательство не запрещает иметь одновременно два полиса. Но разница в их использовании заключается в порядке оплаты. Например, если гражданин предъявляет в медорганизации, которая работает по программе госгарантий, полис ОМС, ему оказываются услуги в порядке очереди:
- при наличии жалоб идем к участковому терапевту или педиатру для детей;
- по записи к узким специалистам;
- незамедлительно при острой боли.
С полисом ДМС сложнее – если речь идет о поликлинической помощи, не требующей особых затрат, она оказывается в аналогичном порядке. Но когда пациенту назначена плановая операция, как правило, медицинская организация запрашивает подтверждение от страховщика о том, что операция будет оплачена (или такое подтверждение приносит сам пациент). При этом пациент должен заранее уведомить страховщика о том, что ему предстоит операция, передать все необходимые документы о ее стоимости (например, договор на оказание платных услуг). То есть пациент должен обеспечить возможность подтверждения оплаты, а не медицинская организация должна требовать ее со страховщика.
Предоставление платных медицинских услуг
После того как пациент узнал о том, что определенные медицинские услуги ему могут быть предоставлены только за плату, он вправе ознакомиться с перечнем этих услуг. Перечень должен быть размещен в доступном для ознакомления месте (на стенде при входе, около регистратуры и т. д.).
Если такая информация отсутствует, гражданин вправе обратиться к заместителю главного врача/главному врачу за получением копии приказа, которым утвержден перечень платных услуг для ознакомления. При отказе/отсутствии на местах уполномоченных лиц пациент может позвонить на «горячую» линию территориального подразделения ФОМС или регионального министерства/департамента здравоохранения. На «горячей» линии специалисты скажут, относится услуга к платным или ее должны оказать бесплатно.
Если время позволяет, можно направить жалобу в прокуратуру, Росздравнадзор, региональный минздрав/департамент. Письменное обращение рассматривается в течение 30 календарных дней с момента поступления.
После того, как гражданин принял решение оплатить медицинские услуги, он обращается, как правило, в кассу/бухгалтерию учреждения, где ему дают типовой образец договора об оказании услуг. Но при этом законодатель возлагает на медицинскую организацию обязанность донести до пациента информацию о том, что услуги он может получить бесплатно (если это предусмотрено программой государственных гарантий, а пациент, например, оплачивает палату повышенной комфортности).
Один экземпляр договора остается у пациента, второй – в медицинской организации; пациенту выдается также квитанция об оплате/чек.
В рамках договорных взаимоотношений пациент и медорганизация несут ответственность как потребитель и исполнитель, то есть по Закону РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Поэтому в случае нарушения его прав гражданин может обратиться с жалобой в территориальное подразделение Роспотребнадзора или в суд с иском о защите прав потребителей (заявление подается либо по месту нахождения организации, либо по месту регистрации заявителя в районный суд, госпошлина не платится).
Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 18.07.2017 по делу № 33-13769/2017.
В. обратилась в суд с иском о защите прав потребителей против государственного учреждения здравоохранения (далее – ГУЗ). После проведенной медицинской операции состояние здоровья женщины ухудшилось, и в результате она осталась инвалидом. Истица просила возместить расходы, затраченные на операцию (стоимость договора платных услуг – 22 тыс. руб.), неустойку, компенсацию морального вреда – 500 000 руб., оплату юридических услуг – 35 тыс. руб., оплату медицинских расходов, штраф в пользу бюджета региона в размере 50% от взысканной суммы.
Суд первой инстанции посчитал, что причинно-следственной связи между действиями врача и нарушением здоровья нет, и потому в удовлетворении иска отказал.
Истица составила апелляционную жалобу и параллельно написала жалобу в региональное министерство здравоохранения, которое ей ответило, что оказание медицинской помощи действительно было осуществлено с нарушением порядков и стандартов.
Апелляционный суд внимательно изучил все материалы дела и пришел к выводу, что согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Кроме того, суд изучил справку из другого медицинского учреждения, в которое обращалась истица для получения консультации, ответ из министерства здравоохранения, программу реабилитации/абилитации инвалида, ответ на запрос из Росздравнадзора о проведенной проверки некачественного оказания медпомощи.
Суд возместил заявительнице стоимость договора, назначил неустойку (размер которой считался со дня получения претензии ГУЗ до момента вынесения решения), моральный вред в сумме 500 000 руб., штраф в сумме 270 тыс. руб., оплату услуг представителя, медицинские расходы.
Когда надо платить за медицинскую помощь
Если позволяют финансовые возможности, вы можете заплатить за оказание той или иной медицинской услуги. Рассмотрим наиболее частые ситуации:
- Не хочу ждать. В районные поликлиники к «узким» специалистам бывает очередь по записи. Можно оплатить прием, тогда принимают день в день. Можно отправиться за услугой в платную клинику.
- Хочу хороший сервис. Платная палата, отдельное питание (да, в некоторых клиниках имеется и такая услуга!), более «легкий» наркоз — как говорится, любой каприз.
- Хочу «продвинутые» технологии. Понятно, что в районных поликлиниках не всегда имеется новое, современное оборудование. Зато в соседнем центре оно есть.
- Анонимность. Не хотите, чтобы ваши соседи узнали о том, что у вас заболевание, не указывайте свои данные при сдаче анализов/походе к врачу, но перед этим оплатите в кассу платные манипуляции.
- Нет полиса и гражданства, а медпомощь не экстренная или неотложная.
За что пациент платить НЕ должен
Федеральная программа государственных гарантий и ФЗ «Об охране здоровья граждан» выделяют ряд случаев, когда с гражданина не может быть взыскана плата за оказание медпомощи (помимо той, что положена бесплатно в рамках программы госгарантий). К ним относятся:
- назначение лечебного питания по медицинским показаниям;
- размещение в маломестных палатах/боксах по эпидемиологическим показаниям (например, если гражданин поступает в больницу с температурой и рвотой, его до выяснения всех обстоятельств должны поместить в бокс бесплатно);
- нахождение с ребенком до 4 лет родителя/законного представителя в палате (предоставление спального места, питания), старше 4 лет – по медицинским показаниям (то есть мама не должна спать на полу или на стуле; ей выделяется полноценная кровать);
- транспортные услуги на автомобиле медицинской организации при перевозке пациентов для проведения диагностических услуг в другом учреждении здравоохранения (за бензин пациент не платит!);
- оказание сопутствующих медицинских услуг, если помощь оказана в рамках ОМС бесплатно (например, уколы, замена постельного белья, вынос «утки», если пациент лежачий, и т. д.);
- назначение лекарственных препаратов, если они включены в список жизненно необходимых и важнейших.
Если права пациента были нарушены
Если пациент считает, что его права на оказание медицинской помощи были нарушены, он вправе их защитить двумя способами: внесудебным и судебным. В первом случае он может обратиться с жалобой:
- в администрацию медицинской организации;
- в офис страховой организации (адрес указан на страховом полисе);
- в региональное министерство/департамент здравоохранения;
- территориальное подразделение Росздравнадзора;
- прокуратуру;
- территориальное подразделение ФОМС;
- Министерство здравоохранения РФ;
- Росздравнадзор, Роспотребнадзор, прокуратуру РФ;
- администрацию Президента РФ.
Выше указаны государственные органы, в полномочия которых входит рассмотрение обращений граждан и принятие по ним решений. Однако пациент вправе получить помощь и от некоммерческих учреждений, например, организаций по защите прав пациентов в регионе, в Общественной палате, у уполномоченного по правам человека/ребенка.
Обращение может быть подано в одной из следующих форм:
- письменной;
- устной;
- в виде электронного документа.
Заявитель вправе обратиться в одну из выбранных организаций/орган:
- лично;
- через представителя (должна быть доверенность на представление интересов гражданина; в противном случае в рассмотрении обращения может быть отказано, так как данные о состоянии здоровья гражданин составляют медицинскую тайну).
Обращение подается:
- при личном обращении;
- в форме письма по почте;
- в форме электронного письма;
- при заполнении формы, предложенной сайтом органа/организации.
Кроме вышеперечисленных способов гражданин вправе подать жалобу на сайт госуслуг, пройдя предварительную авторизацию и выбрав орган – адресата обращения. Заявление подается в форме электронного документа; ответ на него предоставляется заявителю в той форме, которую он выбрал.
Обращение, поданное гражданином, рассматривается в течение 30 календарных дней, и на него дается ответ либо в той форме, в которой было подано обращение, либо в форме, указанной заявителем.
Если гражданин не удовлетворен ответом, он вправе обратиться с повторной жалобой в вышестоящий орган или орган контроля/надзора (например, администрация медорганизации дала неудовлетворительный ответ; гражданин может написать жалобу в министерство здравоохранения, прокуратуру, Росздравнадзор и т.д.).
Второй формой защиты нарушенных прав является обращение в суд. Как правило, речь идет о защите прав потребителя, с которым был заключен договор на оказание платных медицинских услуг. В этом случае иск подается в районный суд по месту регистрации истца/по месту нахождения ответчика, госпошлина не платится. Особенностью такой категории дел является необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы в рамках рассмотрения дела. Ходатайство заявляется любой стороной спора судье, и суд принимает решение о назначении или отказе в назначении экспертизы. Экспертизу оплачивает сторона, заявившая ходатайство (впоследствии все расходы возмещает «проигравшая» сторона. Результаты экспертизы приобщаются к материалам дела. Это одно из основных доказательств, что негативные последствия для здоровья наступили именно из-за действий врачей.
Я приобрел лекарства за свой счет, что делать?
Больницам довольно часто не хватает финансирования. На практике могут встречаться ситуации, когда врач назначает пациенту, проходящему стационарное лечение, медицинские препараты, отсутствующие в медорганизации. Для успешного лечения пациент вынужден приобретать их за свой счет; и довольно часто суммы на это затрачиваются внушительные.
Закон позволяет гражданину вернуть затраченные средства. Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:
1 Убеждаемся в том, что лекарства действительно были назначены лечащим врачом (делаем копию выписки, медицинской карты с назначениями).
2 Приобретаем препараты, сохраняем чеки.
3 Пишем на имя руководителя медицинской организации заявление с приложением копий чеков о возмещении затраченных денежных средств.
4 В течение 30 календарных дней заявление должно быть рассмотрено, и заявителю дается ответ.
5 Если в возмещении отказано, обращаемся с жалобой в региональный минздрав, в суд.
Не зря обращаю ваше внимание на то, что лечащий врач должен назначить именно эти лекарства, так как некоторые пациенты решают самостоятельно «заменить» назначения на лучшие, по их мнению, препараты. В этом случае возмещать расходы никто не будет.
Второй вариант возмещения расходов – когда гражданину полагается бесплатное обеспечение льготными лекарственными препаратами по состоянию здоровья, но региональный минздрав не делает этого, так как нет финансирования и, соответственно, закупка препаратов не была произведена. В этом случае гражданин вынужден приобретать лекарства за свой счет и впоследствии выходить в суд за взысканием компенсации.
Решение № 2-3534/2017 2-3534/2017~М-3240/2017 М-3240/2017 от 4 июля 2017 г. по делу № 2-3534/2017.
И. является инвалидом I группы и должен получать один раз в месяц два лекарственных препарата. Ранее лечащий врач выписывал ему рецепт, и в аптеке выдавались необходимые препараты; но в течение четырех месяцев в аптеках города нет лекарства. И. обращался в минздрав для разрешения ситуации, но там ему сказали, что закупка не может быть осуществлена в связи с отсутствием финансирования. Так как без этих препаратом невозможна нормальная жизнедеятельность, И. был вынужден покупать их за свой счет.
Представитель И. обратился в суд к региональному министерству здравоохранения с иском о взыскании расходов на приобретение лекарств в размере 461 000 руб. и оплату услуг представителя в сумме 30 000 руб.
Суд принял решение удовлетворить требования истца в части взыскания расходов на лекарства, поскольку эти препараты действительно были назначены ему врачом, и инвалид был вынужден приобретать их за свои деньги. 461000 рублей выплатили истцу.
Стоимость услуг представителя была признана завышенной. И в пользу истца взыскали лишь 10 000 руб.
Запомнить
- Гражданин может иметь полис и ОМС, и ДМС.
- Отказать в экстренной или неотложной помощи никто не имеет права, даже если нет полиса вообще или есть только полис ДМС.
- В региональной программе госгарантий указан перечень медицинских организаций как государственной, так и частной систем здравоохранения, которые работают в системе ОМС.
- Если в государственном медучреждении вам предлагают заплатить за обследование или лечение, позвоните в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС и удостоверьтесь, что данная услуга платная.
- Платные медуслуги предоставляются только на основании договора и с оплатой суммы в кассу учреждения, а не на руки врачу. После оплаты проследите, чтобы вам выдали чек.
- Если пациент вынужденно приобретал за свой счет назначенные ему лекарства, он может вернуть их стоимость, обратившись в администрацию медицинской организации с заявлением и чеками.
- Если врач направляет вас на платное обследование или лечение, требуйте оформление этого направления на официальном бланке.
- Сохраните направление от врача, договор и чек и затем обратитесь в свою страховую компанию за возмещением потраченных на лечение денег.
Будьте здоровы и помните о своих правах!
